Prescription de kinésithérapie

Sphère oro-faciale · ATM · Maxillo-facial

Kinésithérapeute désigné (au choix du patient) :
Christophe Delfosse, INAMI 54757092527
Boulevard de la Cambre 46, 1000 Bruxelles
+32 493 59 38 08 · maxillo-facial.com

Prescripteur

Nom et prénom

N° INAMI

Qualité (médecin, dentiste…)

Téléphone

Patient

Nom et prénom

Date de naissance

NISS (registre national)

Téléphone

Diagnostic / motif de prescription

Dysfonction temporo-mandibulaire (ATM) , douleur, craquement, limitation

Bruxisme , serrement / grincement

Luxation discale / blocage articulaire

Céphalées de tension d'origine musculaire

Cervicalgies associées

Acouphènes d'origine somatosensorielle

Paralysie faciale périphérique

Rééducation linguale / myofonctionnelle

Préparation à une chirurgie maxillo-faciale

Rééducation post-chirurgie , orthognathique, dentaire

Traitement des adhérences / cicatrices

Autre :

Prescription

Nombre de séances(courant : 9 ou 18)

Fréquence souhaitée

Date

Kinésithérapie de la sphère oro-maxillo-faciale : bilan, thérapie manuelle, rééducation fonctionnelle et exercices

Examens complémentaires joints (imagerie, rapport)

Compte rendu de fin de traitement souhaité (transmis via Masanté)

Mention utile au remboursement : la prescription précède la première séance ; le patient choisit librement son kinésithérapeute. Remboursement mutuelle sur attestation de soins (environ 19,05 €/séance ; patients BIM au tarif officiel, 2,50 € à charge).

Cachet du prescripteur

Date et signature

Adressage simplifié : maxillo-facial.com/professionnels, formulaire en 3 étapes, accusé de réception avec numéro de dossier.

Cabinet Maxillo·Facial